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反版童话：当生活遇到“狼”来
——“非典”时期的“非常”生活
一、春天的童话故事
“非典”（SARS）义务咨询（注：该服务已于2003年9月30日终止）
在一个野狼出没的山村，有一个孩子常在屋外玩耍。有一天闲来无事，孩子忽然高喊“狼来了！狼来了！”人们听到呼喊，拿着家什纷纷赶来，发现并没有狼，就都回去了。看着人们上当受骗的样子，孩子哈哈大笑，无比愉快。人们离开不久，孩子再次呼喊“狼来了！狼来了！”，人们再次赶来，发现还是没有狼，才知道被捉弄了，只好再回去。看着人们再次上当受骗，孩子又哈哈大笑，更加愉快。不久，狼真的来了！孩子害怕极了，拼命呼喊“狼来了！狼来了！”，但没有一个人赶来，孩子便被狼吃掉了。
小时侯听过的这个故事印象极深，影响到我现在打马虎眼说含糊话都不够流利，却对幼稚唬人的鬼话谎言自觉很有鉴别力。可惜我忘了这是一个成年人的世界！——狼童话的成人版本不是一个翻版而是一个反版：当村头的高音喇叭里传来村长拿着话筒的高喊“狼走了！狼走了！”，作为一个成年人，你还不出门干活？
公元2003年，我们度过了属于这样一个童话的春天！可惜这次来的还不是一只狼，而是比一群狼还要有威胁和危险的冠状病毒隐形大军！刚以看客身份望着伊拉克战场硝烟渐息的人们忽然间就被卷入了一场防“非典”抗“非典”（SARS）的非常生活里。作为在北京这个特大“疫区”中工作并生活着的普通人，我亲身经历着受这看不见的隐形杀手所摆布的生活，亲眼目睹着整个城市人心惶惶的过程，我也无处躲藏。而身为医务工作者，又觉得自己有责任有义务为大家提供一点帮助，但有关SARS的信息和知识在相当一段时间里都有限而不确切，我不知道该怎么办——当堂堂国家卫生部部长都宣称“戴不戴口罩都安全”时，三昧大夫又能懂什么？随着疫情通报的公开透明、各种预防保护措施和建议的宣传介绍以及从专业角度提供的有关该病的临床知识和研究进展资料的汇集，才使我逐渐对该病有了一个比较完整的知识和认识。因此，现在才是我感到自己能切实给大家提供一定帮助的时候。许多五花八门、千篇一律和大同小异的预防保护措施与建议，在究竟有没有作用的实质问题上莫衷一是。人们感到恐慌和困惑，并引发出了一些非理性生活行为。那么，如何看待目前有关SARS的基础研究和临床进展知识？对目前的各种预防措施和应付行为该如何评价和选择？我自己又是怎么做的？在此与大家分享交流。
二、谁是敌人和敌人的朋友？
1、SARS病原体——冠状病毒： 早期广东的疫情曾经有衣原体为“元凶”，冠状病毒为“帮凶”的观点；后来确认“凶手”就是冠状病毒，但认为是已知冠状病毒的变异；目前的研究则表明是一种前所未知的新型冠状病毒。写到这里正好听到电视报道台湾发现该病毒的大陆、香港、台湾和其他国家的毒株其化学结构有明显不同：至少有三种不同的亚型分别易引起以肺部损害、腹泻或轻微咳嗽发热为主要临床表现的三组症状群，表明这种新型冠状病毒的变异非常快。我想这意味着如果病人可能仅对所感染过的SARS病型或亚型有免疫力而无法因患过该病而获得对SARS病毒各型各亚型的终身免疫力，那么人群对SARS病毒的特异性免疫屏障的形成就要受到挑战。但就算是只能针对一定区域范围内的一次特定流行，那就本次疫情而言，疫苗的研制仍然具有急切的价值和重要意义。何况同样的信息可能还有积极的一面：病毒较快的变异也许同时意味着其毒力的减弱也很快，该病的致死性危害（这不就是我们所怕的吗？）也就会很快减小。这两年我对“达尔文医学”（进化论医学）感起兴趣来：在《我们为什么生病》这本阐述该学说的书里谈到了病毒的生存繁殖需要借助感染者的传播来进行，致死性的毒力带来的是同归于尽的结局——这不是病毒的生存策略与生存机制。因此，任何致病病毒在传播中其毒力都会逐渐减弱——这是其自身的生存繁殖法则。上述信息只是表明人类与SARS的斗争有可能成为一项长期的战斗任务——就象与流感病毒的斗争一样。
2、SARS来源——动物：很感谢一位朋友在4月中旬就转来邮件说病毒可能来自某种动物，而媒体在5月初才正式报道某境外研究机构的表态说可能与某种已知动物有关。朋友的邮件提到了一种具体动物，请见谅作为公开文章，我这里不能随便说出。我是这样分析和理解的：你可以凭空猜测说病毒来自某个千年古墓的木乃伊先传染了盗墓者；或者病毒来自某处地下洞穴由探险者带出。但科学研究的推理工作是基于已知科学事实材料基础上的假设：已知的致病性病毒几乎都来自动物，有谁听说过来自植物的传染性病毒？因此，致病病毒的寄生宿主是某种动物算是一个生物学常识推理，有点实证哲学中“不证自明”的“公理”的味道。至于具体到某种动物的思路也很单纯：已知的冠状病毒的寄生动物在当然是最大嫌疑犯了，更何况一开始又曾认定是已知病毒的变异株型。如果你有检索的耐心便能够从相关资料中查出有限的几种动物，再结合首发疫区的气候、地理、饮食、文化等等条件广开思路或曰胡思乱想一番，一篇有见地和结论的“论文”就出来了！但现在确认是一种新型冠状病毒，是不是嫌疑对象要换成另外一种动物才说得过去呢？因此大家应当理解的是：没有直接证据的推理虽然比凭空的猜测有更强的逻辑性，但科学是发现和实证，不是创造与推理。研究可以先做假设再进行，但行动实践不能先当“真”，否则代价和损失将难以估量。
记得学流行病学和卫生学课程时，讲到新疆锡伯族人群中一直存在一种致死性疾病， 研究发现他们常食一种其他当地民族没有的叫“米松乎乎”的传统肉制食物，进而发现该食物中存在大量肉毒杆菌！——其制作与保存方法有问题，食用者的死因为“慢性肉毒杆菌中毒”。解决的办法是放弃这种传统饮食习惯或改变这种传统食品的制作保存工艺。在微生物学和传染病学历史上，有位科学家在美洲大陆土著人中发现一种致死性传染病疾病与生吃人脑髓的习俗有关！（我想不起是什么病和病毒了），解决的办法当然不会是改熟食而是所谓文明教化不吃了。距我们更近的有八十年代中期上海的“甲肝”流行事件——现在还吃毛蚶吗？你可看到，选择怎样做其实是取决于当时的认识程度和各种现实条件的。倘若关于SARS的进一步研究有新的证据性结论，我也希望大家有一个理性与科学的反应，而不是又表现为另一出非理性公共事件风潮。就我个人来说，这方面的结论对我没有什么实际意义，因为我没有这方面的高危险生活方式。比如只要公共部门有相关措施，我就不会因为怕疯牛病而不吃牛肉。这方面研究结论的重大意义应该是对国家和政府等公共管理组织的。由此更可见公民知情权和政府职能的切实履行发挥才是公共事件的正确着眼点与着力点。狼来需要正视，狼走需要驱赶。睁眼瞎说和闭眼不干就不仅仅是自欺欺人、害人害己，而可曰祸国殃民（这个词历史上出身不好，属敌方惯用语，真不愿用）！
3、SARS传染源——患者：目前公认发病患者是主要传染源——这又是个理所当然的常识性结论：传染病患者当然传染该传染病！因此，还有的疑虑就是潜伏期病人有无传染性以及有没有所谓的健康带毒者的传播了。我注意到媒体上有一种潜伏期不传染的倾向性观点，这确实有助于减轻公众的非理性恐慌焦虑和不安全感，但我想说的是：流行病学的调查追踪显示整个传染链条的每个节点都是发病患者，但这不一定是事情的真相，而是目前为止对SARS的认识方法和发现手段使我们只能看见患者但看不见潜伏者和带毒者。因此，SARS才表现为以发病者为每个后续新传染链条的起点和每个新感染区域的辐射源与发散点。科学讲究事实，不能对没不见的事情做描述，所以说“没有发现潜伏期传染和带毒者传染”不是“潜伏期没有传染性”、“没有健康带毒者”或“带毒者没有传染性”。这个认识对宏观控制该病是有重要指导意义的——政府因此可以采取比较明确和有针对性的有效合理防止措施。对个体而言，警惕于草绳和杯弓蛇影都可能不无益处，但政府不应捕风捉影。“风声鹤唳，草木皆兵”——可是兵家之大忌啊！
三、非常生活——我们如何战斗？
1、预防措施一——减少接触与暴露：目前认为密切接触发病者是主要的传播方式， 经呼吸道是主要途径传播。“接触”这个词的对象是一个“他指”意义的宾词，这里的本意是指传染源患者了，但我们并不知道他/她是谁。那么，所谓减少接触机会就只能是减少和外界的接触、和任何人的接触了。如果用减少暴露机会这个说法，“暴露”一词的对象是一个“自指”意义的主词，这样预防保护措施的指导对象就明确定位在我们自己身上了——是不是更容易理解和判断自己的行为是否安全合理，更有操作性？（我这是读语言哲学落下的毛病，大家可以不抠这个字眼）。少出门少会客少去人多地方和公共场所，少去空气流通差、空间小而人员流动频繁的地方······等等都没错，但执行起来在理解上就有差距。4月底乘车和商场购物的就很少了，但公交售票员仍有不戴口罩的；我下班在小区还看见七八个人围在一起打扑克。也许他们就是站在认为“接触”患者可能性很小的立场上，而我则认为他们是太“暴露”自己了！
2、预防措施二——消毒与洗手：消毒应该主要是针对疫情空间与公共场所的有关措施吧？家庭消毒用不用84液拖地是件很左右为难的事情吗？有没有效果谁去证明呢？我只是对燃香熏醋不很以为然，但如果你愿意这样做又有什么不好呢？有位住院病人就在病室里点檀香，查房时我闻着也很好啊——似乎感觉这个房间干净安全很多！从心理学角度讲，只要你感觉对一个局面有主动控制（这个行为本身不应该是让你为难费劲的），你的恐惧焦虑就会减少，信心就会增加——这就能改善心态，就能提高免疫力啊！
另外，我更看重的就是洗手了。就SARS而言，我觉得除了口罩真没有比这再关键的了。如果用我们医疗工作中的“无菌观念”来要求，可是非常麻烦和不容易做到的。但我想你只要做到回家接触屋内任何东西之前的第一件事情是洗手洗脸，而后不再接触屋里任何与外界有染的东西就行。我是把医院和外面路途定义为个人概念的“污染区”，把家里进门附近开辟为“半污染区”——进门先洗手脸，然后把所有出门在外的穿戴用品一律限定此区内放置，再去洗一次手脸。接着取换洗衣物进卫生间淋浴，然后才开始自由活动于家里“清洁区”。
3、预防措施三——及时戴口罩：这是个问题比较多的措施。口罩的质量、层数和是否四小时就换等问题不是我能替您判断和拍板的，但什么情况下戴与不戴我倒有些看法。我注意到卫生部的新闻发布会上，记者们是各行其是——戴和不戴的都有。但这个场面是有示范和暗示效应的，所以让你很想思考这个问题：他们谁做的对？而台湾新闻发布会的现场镜头却是包括主席台上的发言人在内都无一例外地戴着口罩！朋友家住塔楼高层，最近想出门去爬山问如何。我说当然好啊但乘电梯时里面有没有人都一定要戴口罩，出楼在外面和山上戴不戴取决于你对人员多少和接触程度的判断了。又问从来没什么人走楼梯，我走下去也算锻炼身体，还用戴口罩吗？你说呢？4月中旬的星期天，我和妻子散步到一个很大的花园广场，这本来不是个需要口罩的场所。但我觉得人不很多但也不能算少，接触机会不多但暴露可能不小，于是就离开了。因此，戴口罩问题是一个理性与自我责任问题——你在多大程度上愿意为自己的生命健康承担比较理性的个人责任而不是从众、自以为是和想当然？
4、预防措施四——吃什么药物打什么针？预防药物上，单是国家有关部门、北京市、及各省市的中药方剂就多得叫人晕头转向！我的中医学基础知识还可以，因此，粗略比较了一下媒体刊登的各种荐方的特点，基本共识是都以温病论治，配方以益气健脾清热燥湿祛风解表药物为主。一开始的“全国通方”是老百姓很好操作执行的，但问题也就在这个“通用”上，完全没有中医的个体化辨证施治。后来推出的，是辨证分型的多种组方倒是符合中医方法，但老百姓又不知自己该选择其中哪个方剂了。我相信中医大夫们与老百姓对这些方剂的态度是大不一样的。可惜我国的医疗文化仍是迷信中医、迷信名老中医的模式，有关部门其实应该以某种方式向大家尤其中医大夫介绍“非典”的中医临床知识，引导大家去当地中医大夫处辨证开方。连国家中医药研究和管理部门都还是这种传统模式，让我真不知将来中医怎么现代化、怎么界定“处方权”和“处方-非处方药物”。大家可以看到没有哪个西医专家给什么什么预防处方，而且对各种SARS提问的咨询解答风格是多么注意只陈述临床客观事实而很少主观臆测、很少基于现有医学知识做武断推理分析，何况西医目前进入了一个更加强调客观证据的“循证医学”时代。至于我本人，如果真要当回事的话，我会请我院中医大夫给我“望闻问切”一番后再结合“非典”的已知临床知识，开个辨证施治的扶正祛邪方剂，遵瞩服几剂后再随症加减变更配伍情况。哪味药紧俏配不齐就换别的，别让我满大街去找这味药！——我想这才是真正的中医行为。医院也给我们发了三副通方汤药，我每天早出晚归没空剪熬，又有同事服后上吐下泻我怕也有反应没法工作（因为SARS的缘故，我4月的工作变成不宜缺勤哪怕一天的局面），还有就是我真不认为这方剂有什么特别价值非它不可。但这件事情上我们也可以看到中医的所谓方法优势：它可以超越具体事实或者说把事实归纳概括提炼到一个抽象的理论层次去把握它——虽然还没弄明白怎么回事，但我就能有方法去对付它！西医在此时就显得非常惭愧和无能。因此，这次SARS事件也可以成为中医中药发挥优势一显身手，争取走到世界医药卫生舞台一个引人注目位置的机遇。中药房老师告塑我4月分发出去了二千多副汤药——几乎是过去一年的汤药量！我赞赏大家这种积极预防式的求医行为，但对方剂的权威提供方式和配伍的“大一统”问题颇有看法，这其实也人为地造成了一种类似超市抢购风潮的行为，致使配方药物紧缺和价格抬升不得不强制限价。
预防用的西药好在没有什么权威处方（要有就好了——说明肯定管用！不过广东当时有一场“达菲”风波），但局面也很热闹：我见到的抗病毒药利巴韦林的剂型就有口服剂、针剂、口腔喷雾剂；非特异性免疫增强剂胸腺肽也是口服的、肌注的、输液的都有，把注射室同事忙得手腕都快不听使唤了。还见到一种a-2b干扰素滴眼剂；不知有没有注射干扰素或丙种球蛋白的人。同事们在互相暗示强化的效应下，借近水楼台之便纷纷抢着给家里人开，还好心提醒我“赶紧给你们家那位也开点？待会儿要没了！”。我一问价格，虽不能说贵但也不便宜，就预防而言我觉得其性价比不高，遂作罢。但患者来问我则对有关药物做知识讲解而且尽量避免有我的个人暗示，把用药与否的决定权交给患者。因为已知的这些方法是合法的，并没有一个范围非常明确的适应症，对其也不是禁忌和必然有害的，那么每个人都有使用它的医疗权利。但朋友们打电话来问怎么办时，我的答复是：免费发的就用，花钱就算了吧？口服还行，针就不要打了吧？回答的不同是因为社会关系（职业医患关系和个人朋友关系）的性质不同，并不是这个问题的答案不同。其实就象上述措施用于SARS预防目前并无确切科学证据，而且要冒药物副作用的风险一样，我的回答也没什么科学道理而且要有责任风险——如果有朋友不幸染病而将来的研究真的证明上述用药有明确的预防作用呢？当然，如果他是高风险人员（体质弱、高暴露环境如在发热门诊或非典病房工作等），我的建议可能会积极些。就象我在门诊时遇到坚决要求输液的病人，如果不是错误则只好由其决定——这是他/她的权利。从这个问题上我们也可以看到医学真不是象数学之类有什么公认唯一答案的科学，而是有社会、心理等等因素在其中——一个具体的医疗决策是现代生物-心理-社会医学模式下的复杂行为。
可是我属于是高暴露环境中的高风险人员，这样的日子不用点什么药物还真是很有压力：当上班族们可以尽量选择减少出门与人接触甚至在家办公时，我的工作依然是和很多的患者及家属直接接触，反而更不允许此时不上班；当乘车族们可以选择大幅度减少利用公公交通工具时，我却依然每天3小时在乘车中横穿整个城市，地铁、公交车——一个都不能少；我们病房内蒙、山西来京求医的患者占相当比例，陪同来住旅馆的家属也多，术前术后还要来回送。因此，我和同事们真担心假调侃地说：本人每天从早晨6：30到傍晚6：30至少12小时生活在流动人群中。单位后来也发了一点口服利巴韦林和胸腺肽，我一直叮嘱妻子坚持吃，自己却没认真服用。但还是为自己开了一个自以为是的非特异性预防处方：维生素A、E每天各一粒、维生素C、复合维生素B每天6-9粒、一种有弱干扰素诱导作用的抗凝血药一次三片，每周仅服一次。这个方案是一个最常规的维生素保健处方加上一个有点另类的药物。配方有点怪异但价格非常便宜[后面这种药物一片还不到4分钱（100片/3.80元左右）]。我在长途电话里告诉了在大西北的哥哥，没想到很快他告诉了在四川的大姐。任何有出血倾向的疾病都不能用这个药而我大姐恰有血小板减少性紫癜症，是禁忌症！我赶紧打电话反复强调她不能象我这样服用。而我的同事们都是有“后果自负”责任能力的专业人员，便向大家讲解介绍了这个药物（请注意：仍不是推荐），但竟然没有一个同事愿认同和采纳我这个方法！——所以这里也更不敢说了！！在此，只是想表达这样一种观点：在没有确切真理的时候，对自己负责任的只能是我们每个人自己。以这种态度面对未知事件与模糊信息，焦虑恐慌心理和盲从失措行为就都会少些——不管别人怎么做，我得让自己能接受！
四、预防措施五——消除心理恐惧和过度焦虑：这次事件导致的所谓社会恐慌和过度反应是有很多客观原因的。我不愿做这种容易让我激动的分析工作，只想表明我的一个看法：所谓抢购风潮其实不是一个人群恐慌的心理事实，而只是一个紧急公共事件发生时的社会正常储备不足以应付这个情景而产生的一个暂时现象。人们的一切举动都在正常心理反应的范围和程度内。当然，官方稳定和安抚民心的措施是一个很好很及时的行动，不然，会不会有实质性的社会心理事件发生很难讲。但我想说的是：对SARS的恐惧和焦虑恰恰是我们打赢这场战斗的心理基石之一（另一块基石是必胜的信念）。记得我院第一次开有关会议，一位院领导就说：大家不要害怕！既要重视它又要藐视它！我当时就笑了：能不害怕吗？正因为害怕才可能预防住它。作为一个还不为人类所了解和控制的敌人，我不知道怎么藐视它！很难想象：一个需要人们自觉配合才能达到群防群治目的事情，没有人们发自内心的对自身安全和家人安全的担心，怎么可能做到？
我在整个4月一直很担心自己和妻子的：我俩每天都各自在不同的医院环境里9-10小时，又3小时以上时间在公共交通工具上，接触的人和环境都太杂了。也就是因为SARS病房彻底没了病人，五一好好呆这几天哪儿也不去，心里才踏实很多。但节后的上班日子一旦开始，我心里还是会有比一般职业人群要多的顾虑和警惕。我想关于SARS的信息和知识普通老百姓的接受方式更为被动和模糊，因此，各种恐惧、担心和焦虑也许和我还不一样。这次我感到特别好的一个社会进步就是各种咨询热线广泛开通，媒体上心理疏导和心理干预的主持专家和有关文章很多，我的督导老师们也投入了这条抗SARS的心理战线中，人们对SARS的恐惧和焦虑正渐渐减轻。当然，信心是更重要的。但我想这还不是一个问题——没有人丧失信心。不过，“正气内存，邪不可干”这句中医经典话语用来表述心理信念对人体抵抗力、免疫力的提高和增强作用，我觉得十分贴切！
五、结束语——明天将会怎样？
这篇文章还没写完，就看到疫情似乎有控制和下降的迹象了——我想病毒的毒力和传染性不一定会这么快下降，这应该是防治工作的一个成绩。我曾注意到疫情初期都没有警觉和防备时，离广东很近的海南竟然一直未受侵袭。庄子有句名言“朝菌不知晦朔，蟪蛄不知春秋”，因此，我用“夏虫不可以语冬”这句话和同事们开玩笑说：冠状病毒不知道这个世界还有夏天，我们不开空调它就过不了这个日子。或许随气温升高，毒力真会减弱，传染也就很快终止？但这是欣慰的推测，还有不好的推测——有研究者提醒说如果病毒经过变异而转为以腹泻等症状为主要表现的急性胃肠炎型，那么，炎热的夏季便是又一种爆发，又一波高峰。
但我想不管后面的疫情是什么情形，我们的预防、治疗和研究工作都会有新的进步。所有的恐惧都来自死亡的阴影——当死亡率下降到一个普通感染性疾病平均水平的时候，也就是我们的恐惧消失的时候。而SARS病毒作为这个世界上的一个威胁人类健康的生命物种，我想它不会消失，我们也彻底消灭不了它。也许有关的研究反而揭示出另一个真理——这个真理与自然的一切相谐而惟独与人类的欲望相反！
这几年，从埃博拉病毒、口蹄疫、疯牛病、禽流感、西尼罗河病毒到SARS——这一系列的人畜禽公共卫生事件，真该让我们好好思考人类社会发展到今天面临怎样一种命运和挑战了。我想起很久以前看过的两本小说——加缪的《鼠疫》和加西亚·马尔克思的《霍乱时期的爱情》，情节一点都记不得了，但依稀觉得那种情境正是我们当下处境的一份观照和解读文本（感兴趣的朋友可以找来看看。前者是存在主义作家、思想家，后者是魔幻现实主义作家，都是诺贝尔文学奖获得者）。我们喜欢把“危机”二字拆分成“危险”和“机遇”两种含义或成分。其实危机就是危险；机遇则是每一个事件的明天都包含的成分——不是在危险中才被看到而是在此时才被凸出和显现并被要求按危险给定的时限去接待它。因此，任何危机都是时间历史的意义信号：你可以看成宿命，也可以看成报应，还可以看成预言，更可以看成昭示——每一种态度都会产生相应的认识与行动，一齐构成我们未来的知识内容和命运成分。SARS对我们的这次冲击我想也是这样，会对我们的政治、经济、文化、卫生、教育、新闻等社会体制和社会生活的方方面面产生深刻而积极的影响！虽然我们眼下是生活在SARS的威胁和对生活特别是经济生活的巨大消极影响中。但对经济的影响在一个长的历史和大的时间尺度上衡量，也会读出加速度的！这是我的信念——对SARS后面明天的明天的信念。
但是科学需要实证，不需要猜测。故再次提醒大家：以上所言中非实证的部分是个人的主观看法——只是一种真诚好意的交流与分享，不是什么专业人士的专业意见，更不是这个非常时期的哗众取宠和故作惊人语。正是由于对SARS目前并没有多少已被发现和肯定的真理，我才撰写本文，想为大家提供一些针对相关知识和信息的理性思路和认知方法，做自己思想的主人。因此，请读到此文的朋友们不要照我的个人观点和行为去面对SARS时期的个人生活——这将违背我写作的初衷和本文的精神。在此祝愿大家做好自身和家人的防护工作，齐心协力为早日赢得这场战斗尽自己的一份责任和义务——让我们活得更好！
（2003-05-10-稿）
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