●特别提醒：未经医生许可请不要擅自照搬文章中的治疗方法，尤其是发布时间已经超过3-5年的文章可能已不代表目前最新的医学观点。

“我就要吃黄连素！”
　　　　　　　　　　——急性腹泻的门诊场景（2001-03-28）　　　

　　急性腹泻算是最常见不过的病了。每个人对待它可能都象对待“感冒”那样——不自觉地当起自己的医生，到医院要求开这药那药。因此，许多时候医生不得不听病人的。我的印象里只有那些正上吐下泻或难受阵阵而在幸福与痛苦之间辗转徘徊的患者还比较合作。
　　今天（2001年3月28日）我在门诊接待了几位腹泻病人，他们有一些共同的“临床”特征：一、开口都要黄连素（妥协要求：“其它治拉肚子的消炎药也行”）；二、勉强同意化验血常规，死活都不愿意化验大便（托词是“刚拉完”或“拉没了”）；三、症状轻的不要求输液，重的则坚决要求输液，但都不愿喝“口服补液盐（ORS）”；四、主动禁食（“我饿两顿就好”）或被动禁食（“不想吃”或“吃不进”）。
　　我告诉他们：大多数腹泻是病毒或细菌产生的毒素引起的反应，最好经口服途径把已经丢失的肠道液体（含水和其它成分）补充进去，止泻、调理胃肠道功能并保护胃肠道黏膜，再做一些对症处理，用抗生素反而会杀死那些肠道内平时存在的对人体有益的细菌而不利于康复。只有很少一部分病人是痢疾杆菌或其它感染性细菌引起的，需要应用抗生素。
　　 病人说：“我一吃黄连素就管用”，我回答：“不吃也照样管用！”。大多数腹泻象急风骤雨，来去匆匆（每个人不妨回想一下：自己过去拉肚子的经验是不是这样？）。病人不信：“我都两天了，万一我是那少部分必需用抗生素的呢？”，我回答：“每个人都更可能属于大多数。只是临床上我们不能用概率论对待个体化的病人。因此必需要化验大便，看红、白细胞数目是否超出正常（同时做潜血试验；夏季或其它特殊情况下还应做悬滴试验等排除霍乱）达到用抗生素的指征，就可以明确这个问题”。病人此时往往会说：“我现在没大便”，而我感觉大家主要是嫌麻烦，不认为这很有必要（我们长这么大，谁都拉过很多回肚子，但可能一次大便也没验过。每次不都该怎么治就怎么治地治好了么？）。我也只有让步说：“那就做个血常规化验，看白细胞总数计数和分类计数中的中性粒细胞比例是否异常升高，我们再做决定好吗？”同时还要来句“补足语”：“不麻烦，很快，也不贵”。这样的耐心说服一般会让病人接受，因为知道你是为他/她好，尽管有时仍很勉强。化验结果出来后说服病人相对容易一点，但只是“一点”而已（你并不见得真能消除其疑虑，保不准病人只是不跟你较劲，回家后自个儿别处找抗生素去了）。
　　我给病人的处方大体包括 口服补液盐（ORS）、胃肠道黏膜保护剂（思密达或铋剂德诺之类，视情而定）、肠道微生态制剂（培菲康、丽珠肠乐、整肠生等酌情选择）、有时也用止泻药（如易蒙停等）。抗生素则根据化验结果决定。
　　开“口服补液盐（ORS）”时，我会详细告诉病人该药的知识，通俗的语言比较好：从哪儿（消化道）丢的东西从哪儿（消化道）补最合理；它含的成分和拉的一样（别误解此话喔！），输的液里配不出这么符合人体生理的成分比例；这东西比输液好，也比输液方便。输液能输多少？这东西一袋就兑500毫升水（水量要准确点，以保证所含成分的浓度符合规定），不需要一下子喝掉，可以在一天里象喝水喝茶一样慢慢喝。根据病情，你今天喝X袋，明天喝Y袋，不拉就不喝了。这是世界卫生组织推荐的方法，药袋上写着呢，拿到药你可以看看。
　　根据化验结果须用抗生素时，如果病人自己的要求符合治疗原则，我基本上都尊重并满足他们。特别提醒同行：如果病人不做化验，而你根据临床情况决定不用抗生素时，一定要告诉病人目前的理由，并告之如果病情加重或无好转、出现脓血便时及时来诊，那时可能需要用抗生素。我曾经有一个病人，在各项化验无特殊结果后，我坚持不用抗生素，两天后病情加重复诊，化验是痢疾。这种情况发生后纵然追究起来未必有医疗责任，但作为医生，肯定会有心理压力和负担。我反省此病例，认为自己的问题在于拿化验结果做诊断依据时忘了有假阴性的可能，解释化验结果太绝对化了。如果考虑到了，处方也不会变，仍应根据阴性证据做决策——科学只相信被证明的东西，现在的“循证医学”更这样要求。只是在告诉患者治疗依据和理由的同时，一定不要忘了告诉其假阴性的可能。明哲保身并不比独断专行的医疗风险少。确实只有当你坚持患者利益第一的服务观——以病人为中心时，医患才可能有更充分的沟通，病人才可能得到更好的治疗，医生的责任和风险相应才更小。这不是一个医德医风问题，而是一个科学态度和技术要求！只是我们的社会现实和文化传统都习惯于从政治思想和道德品质入手，把什么问题都送进这个道德机器里处理。不得不承认，目前许多医生治疗腹泻仍常规给予抗生素。有的是因知识未更新而遵循传统方法；有的是因不这样做时有心理压力，使用任何自己尚未完全信赖的新疗法时容易产生这样的压力，尤其是如果病人不化验同时又习惯性要求用抗生素时，医生更不愿承担医疗责任：不给吧，有万一耽误病情的风险；给吧，则属传统常规治疗，若病人不化验则更有理由如此。可见，如果病人不够合作，而医生为了降低医疗风险或者仅仅是明哲保身，都不会使病人得到最好的治疗。
　　关于吃不吃东西的问题，告诉病人：以前的医学观点也有建议禁食的，现在则鼓励进食，以保持消化系统原来正常的生理活动功能和节律。越不吃会就会越吃不进，身体状况也就越差，越不利于好转，若最后病情加重，你都说不清是病成这样还是饿成了这样！
　　在95、96两年的整个夏天（5.1——10.31）我曾负责医院的肠道门诊工作，和病人的沟通交流非常累心，体会尤深。患者的就医行为不妥不应受太多指责，因为这是一个专业问题。只有靠医生负责任的耐心沟通才能达成临床共识，从而建立起良好的医患关系，使治疗既符合科学原则又满足患者要求。 （2001-03-28 完稿）